- Usado principalmente para estratificar pacientes ≥12 anos nas listas de espera para transplante de fígado.
-
Prevê mortalidade nos seguintes cenários:
(a) após derivação portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS).
(b) pacientes cirróticos submetidos a procedimentos cirúrgicos sem transplante.
(c) hepatite alcoólica aguda.
(d) hemorragia varicosa aguda.
- A pontuação MELD prevê a sobrevida de três meses em pacientes (maiores de 12 anos) com cirrose hepática.
- As pontuações variam de 6 a 40, com pontuações mais altas se correlacionando com maior gravidade da disfunção hepática e maior mortalidade em três meses.
- O MELD foi atualizado em janeiro de 2016 e agora inclui o nível de sódio sérico.
- É preferível usar a calculadora para calcular o MELD, pois há várias advertências relacionadas aos valores mínimo e máximo atribuídos no MELD.
- Os valores não devem ter mais de 48 horas.
- O MELD pode ser usado em qualquer paciente com doença hepática em estágio terminal, independentemente da etiologia da cirrose.
- Atualmente, não há modificação na pontuação para pacientes em anticoagulação (visto que seu inr pode estar elevado).
- Várias condições são “exceções padrão do MELD” e recebem uma pontuação diferente (consulte Próximas passos > Ações Críticas): carcinoma hepatocelular, síndrome hepatopulmonar, hipertensão portopulmonar, polineuropatia amilóide familiar, hiperoxalúria primária, fibrose cística, colangiocarcinoma hilar e trombose da artéria hepática.
- Um dos critérios de exclusão para o conjunto de dados original foi a ausência de condições agudas reversíveis, como peritonite bacteriana espontânea ou azotemia pré-renal secundária à desidratação. Portanto, em princípio, a pontuação só deve ser aplicado após o tratamento dessas condições reversíveis, de acordo com os autores (Kamath 2007).
- Em fevereiro de 2002, o MELD foi aceito pela United Network for Organ Sharing (UNOS) para priorização de pacientes aguardando transplante de fígado nos Estados Unidos, substituindo o Child-Pugh Score.
- Foi amplamente estudado e validado.
Diálise pelo menos duas vezes na semana passada
Ou CVVHD por ≥24 horas na semana anterior
Creatinina
Bilirrubina
inr
Sódio
Resultado:
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FÓRMULA
De acordo com a
política OPTN, janeiro de 2016 (páginas 4–5):
Os candidatos com pelo menos 12 anos de idade recebem uma pontuação inicial MELD (i) igual a:
MELD (i) = 0,957 × ln (Cr) + 0,378 × ln (bilirrubina) + 1,120 × ln (inr) + 0,643
Em seguida, arredonde para a décima casa decimal e multiplique por 10.
Se MELD (i)> 11, execute o cálculo MELD adicional da seguinte forma:
MELD = MELD (i) + 1,32 × (137 - Na) - [0,033 × MELD (i) × (137 - Na)]
Regras adicionais:
- Todos os valores em unidades dos EUA (Cr e bilirrubina em mg/dL, Na em mEq/L e inr sem unidades).
- Se bilirrubina, Cr ou inr for < 1,0, use 1,0.
-
Se alguma das seguintes condições for verdadeira, use Cr 4.0:
Cr> 4,0.
≥2 tratamentos de diálise nos 7 dias anteriores.
24 horas de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) nos 7 dias anteriores. - Se Na < 125 mmol / L, use 125. Se Na> 137 mmol / L, use 137.
- MELD máximo = 40.
FATOS E NÚMEROS
Interpretação:
| Pontuação MELD | Mortalidade | |
|---|---|---|
| ≤9 | 1.9% | |
| 10–19 | 6.0% | |
| 20–29 | 19.6% | |
| 30–39 | 52.6% | |
| ≥40 | 71.3% |
Mais informações: Documentação OPTN/UNOS sobre MELD e PELD
AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS
O MELD foi originalmente desenvolvido em 2001 por pesquisadores da Mayo Clinic para estimar a sobrevida de
231 pacientes submetidos à colocação de derivação portossistêmico intra-hepático transjugular eletivo (TIPS) e,
portanto, cunhou a pontuação “Mayo End Stage Liver Disease (MELD)”.
Além da bilirrubina sérica, níveis de creatinina e inr, a etiologia da doença hepática foi incluída, mas posteriormente
removida devido à dificuldade de estimar o risco em pacientes com múltiplas causas de doença hepática. O nome também foi
alterado posteriormente para Model for End-stage Liver Disease.
Em 2002, a United Network for Organ Sharing (UNOS) começou a usar uma versão modificada do escore MELD para priorizar
os pacientes em sua lista de espera para transplante ortotópico de fígado. O MELD foi validado prospectivamente em
2003 por Wiesner et al em 3.437 pacientes aguardando transplante.
Outros estudos demonstraram que o MELD pode ser usado para prever o risco de mortalidade em curto prazo em pacientes
com cirrose com complicações como sangramento por varizes, peritonite bacteriana espontânea, insuficiência hepática
aguda e hepatite alcoólica. Também pode ser usado na avaliação pré-operatória de cirróticos submetidos a cirurgia não
transplantada e em pacientes com CHC não candidatos a transplante.
Em 2006, o MELD Exception Study Group and Conference (MESSAGE) criou as Diretrizes de Exceção MELD para pacientes com
listas de transplantes cuja mortalidade não foi prevista com precisão pela fórmula MELD padrão.
Em março de 2007, Kamath et al relataram que, embora o MELD tenha a capacidade de classificar os pacientes cirróticos
de acordo com a mortalidade de curto prazo, não é um escore perfeitamente universal, pois a sobrevida não é prevista
com precisão em 15-20% dos pacientes, e os usuários devem esteja ciente das limitações de sua aplicação.
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D'Amico G, Dickson ER, Kim WR. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001 Feb;33(2):464-70.
VALIDAÇÃO
Wiesner R, United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity Score Committee, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):91-6.
OUTRAS REFERÊNCIAS
Kremers WK, van IJperen M, Kim WR, Freeman RB, Harper AM, Kamath PS, Wiesner RH. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology. 2004 Mar;39(3):764-9.
Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The model for end-stage liver disease (MELD).Hepatology. 2007 Mar;45(3):797-805.
OPTN 2016 MELD Policy Changes
Freeman RB Jr, Gish RG, Harper A, Davis GL, Vierling J, Lieblein L, Klintmalm G, Blazek J, Hunter R, Punch J. Model for end-stage liver disease (MELD) exception guidelines: results and recommendations from the MELD Exception Study Group and Conference (MESSAGE) for the approval of patients who need liver transplantation with diseases not considered by the standard MELD formula.Liver Transpl. 2006;12(12 Suppl 3):S128.
DO AUTOR:
Por que você desenvolveu o MELD Score? Houve alguma experiência clínica
específica ou encontro com o paciente que o inspirou a criar esta ferramenta para médicos?
Após um procedimento de derivação portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) para complicações da hipertensão
portal, alguns pacientes apresentam um bom desempenho e outros não. Meu colega de estatística, Mike Malinchoc, e
eu estudamos as variáveis laboratoriais antes do procedimento e identificamos inr, creatinina sérica, bilirrubina
sérica e etiologia da cirrose como preditivos de sobrevivência. Desenvolvemos um escore com base nessas variáveis
e demonstramos que previa a sobrevida em uma ampla variedade de pacientes com cirrose que não realizavam o TIPS.
A pontuação foi originalmente chamada de modelo Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) e mostrou ser superior à pontuação
Child-Turcotte-Pugh.
Na época em que publicamos a pontuação, o Instituto de Medicina determinou que a alocação de órgãos para transplante
de fígado não deveria mais ser baseada no tempo de espera, mas em uma pontuação objetiva que refletia a gravidade
da doença hepática. O escore MELD atendeu aos critérios e foi aceito como o escore para priorizar a alocação de
órgãos para transplante de fígado. Alteramos o "MELD" para o modelo para doença hepática em estágio terminal,
assumindo que a pontuação seria mais prontamente aceita pela comunidade de transplante de fígado se não fosse
identificada com uma única instituição.
Quais vantagens e desvantagens que você pode apontar para os usuários do MELD Score? Existem casos em que foi aplicado,
interpretado ou usado de forma inadequada?
O escore MELD foi validado como preditor de sobrevida em pacientes com cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência
hepática aguda e em pacientes com hepatite aguda. Em pacientes terminais com cirrose, o número de falências de órgãos
extra-hepáticos é mais preditivo de mortalidade do que o escore MELD.
Junto com essas linhas, o MELD às vezes é aplicado a pacientes com qualquer grau de disfunção hepática, não apenas
candidatos a transplante em potencial, como uma forma rápida, confiável e de fácil compreensão de comunicar o
quão doente um paciente está. Alguma ideia sobre esses usos?
Sim, a pontuação MELD é uma métrica de quão doente um paciente está. No entanto, os pacientes gostam de receber um número
quando discutimos os riscos. É aí que as calculadoras MELD da Mayo ajudam.
Que recomendações você tem para os médicos, uma vez que eles aplicaram o escore MELD? Há algum ajuste ou atualização que você
faria na pontuação devido às mudanças recentes na medicina?
O sódio sérico baixo é um preditor independente de mortalidade em pacientes com cirrose. Em 2008, meu colega Ray Kim publicou o
MELD-Na Score que inclui o Na sérico; este escore melhora ligeiramente a precisão preditiva do escore MELD em predizer
mortalidade.
Há casos em que você recomendaria usar o escore MELD-Na do Dr. Kim em vez do escore MELD mais recente que incorpora sódio
(de acordo com a atualização da política OPTN 1/2016)?
Atualmente, apenas para transplante de fígado.
Como você usa o MELD Score em sua prática clínica? Você pode dar um exemplo de um cenário em que você o usa?
Eu uso a pontuação MELD para aconselhar pacientes e suas famílias. Eu examino o risco de mortalidade, as porcentagens reais em
vez de "alto" ou "baixo", que podem ser esperados se eles forem submetidos a um procedimento ou cirurgia de TIPS. Se eles estão
na lista de espera para transplante de fígado, posso dar uma ideia de quando podem receber um órgão. Se os pacientes têm
hepatite alcoólica, uso o escore MELD para prever o risco de mortalidade. Se o escore MELD for> 40 e os pacientes com hepatite
alcoólica não forem candidatos ao transplante de fígado, discuto os cuidados paliativos.
Alguma outra pesquisa em que você está trabalhando e que o entusiasma particularmente?
Meu colega Vijay Shah lidera um grupo de pesquisa em Mayo do qual faço parte. Estamos procurando
novos tratamentos para hepatite alcoólica.
SOBRE O AUTOR:
Patrick S. Kamath é professor de gastroenterologia e hepatologia na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota. Seus interesses de pesquisa incluem insuficiência hepática aguda sobre crônica, doença hepática gordurosa não alcoólica, doença policística do fígado, síndrome de Budd-Chiari e telangiectasia hemorrágica hereditária. O Dr. Kamath é internacionalmente conhecido como pesquisador líder em hepatologia e também ganhou vários prêmios como educador.
O MedCalc adora os criadores de calculadoras - pesquisadores que, por meio de métodos inteligentes e frequentemente complexos, descobrem ferramentas que descrevem fatos científicos que podem então ser aplicados na prática. Essas são verdadeiras descobertas científicas sobre a natureza do corpo humano, que podem ser inestimáveis para os médicos que cuidam dos pacientes.
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