- Considere o uso da pontuação HAS-BLED como uma ferramenta para guiar potencialmente a decisão de iniciar a anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial.
- Considere usar a pontuação HAS-BLED em vez de, ou em conjunto com, outras pontuações de risco de sangramento, como HEMORR2HAGES e ATRIA para determinar o risco de sangramento importante em um paciente com fibrilação atrial.
- Considere comparar o risco de sangramento maior calculado pela pontuação HAS-BLED com o risco de eventos tromboembólicos pelo CHADS2 ou CHA2DS2-VASc para determinar se o benefício da anticoagulação supera o risco.
Os fatores clínicos que contribuem para o risco de AVC e apóiam a
anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial também
são freqüentemente fatores de risco para sangramento. A pontuação HAS-BLED
foi desenvolvido como uma pontuação de risco prático
para estimar o risco de 1 ano de sangramento maior em pacientes com
fibrilação atrial.
O estudo incluiu 5.333 pacientes ambulatoriais e hospitalizados com FA de
hospitais acadêmicos e não acadêmicos em
35 países membros da Sociedade Europeia de Cardiologia.
- Os pacientes foram acompanhados por um ano para determinar a sobrevida e os principais eventos cardiovasculares adversos, como sangramento importante.
- Sangramento maior é definido como qualquer sangramento que requer hospitalização e/ou causa uma diminuição no nível de hemoglobina > 2 g/dL e/ou requer transfusão de sangue que não seja acidente vascular cerebral hemorrágico.
- Os pesquisadores realizaram uma análise retrospectiva univariada para encontrar fatores de risco de sangramento em potencial ao comparar os grupos com e sem sangramento maior em 1 ano de acompanhamento.
- Pontuação de HAS-BLED desenvolvida com base nos resultados de sua análise, bem como fatores de risco significativos conhecidos para sangramento maior
- Os resultados mostraram que a taxa de sangramento anual aumentou com o aumento dos fatores de risco, com uma taxa geral de sangramento principal de 1.5%.
Pontos a serem lembrados:
- O estudo fornece apenas porcentagens de risco para determinado fator de risco, não categoriza as pontuações em risco baixo/médio/alto
- A pontuação HAS-BLED, na forma em que foi desenvolvido originalmente, ainda precisa ser validado externamente
- Uma versão modificada da pontuação HAS-BLED foi validada em uma população japonesa. Este estudo usou padrões diferentes para hipertensão e INR lábil e não incluiu o consumo de álcool.
- Um estudo comparando HEMORR2HAGES, ATRIA e HAS-BLED mostrou desempenho superior do escore HAS-BLED em relação aos outros dois.
A pontuação HAS-BLED pode orientar a decisão de iniciar a anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial.
Hipertensão
(Não controlada, > 160 mmHg sistólica)
Doença renal
(Diálise, transplante, Cr > 2,26 mg/dL ou > 200 µmol/L)
Doença hepática
(Cirrose ou bilirrubina > 2x normal com AST/ALT/AP > 3x normal)
Histórico de AVC
Sangramento importante anterior ou predisposição a sangramento
INR lábil
(INRs instáveis/altos, tempo na faixa terapêutica < 60%)
Idade > 65
Uso de medicamentos que predispõe ao sangramento
(Aspirina, clopidogrel, AINEs)
Uso de álcool
(≥8 bebidas na semana)
Resultado:
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FÓRMULA
Adição dos pontos selecionados:
| Critério | Pontos | ||
|---|---|---|---|
| Hipertensão | +1 | ||
| Doença renal | +1 | ||
| Doença hepática | +1 | ||
| História de AVC | +1 | ||
| Sangramento importante anterior ou predisposição a sangramento | +1 | ||
| INR lábil | +1 | ||
| Idoso (idade > 65) | +1 | ||
| Uso de medicamentos que predispõe ao sangramento | +1 | ||
| Uso de álcool | +1 |
Observação: HAS-BLED é um acrônimo para hipertensão, função hepática/renal anormal, histórico de derrame, predisposição para sangramento, INR lábil, idosos, uso de drogas/álcool.
FATOS E NÚMEROS
| Pontuação HAS-BLED | Grupo de risco | Risco de hemorragia grave** | Sangramentos de 100 pacientes ao ano*** | Recomendação |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Relativamente baixo | 0.9% | 1.13 | A anticoagulação deve ser considerada |
| 1 | Relativamente baixo | 3.4% | 1.02 | A anticoagulação deve ser considerada |
| 2 | Moderado | 4.1% | 1.88 | A anticoagulação pode ser considerada |
| 3 | Alto | 5.8% | 3.72 | Alternativas à anticoagulação devem ser consideradas |
| 4 | Alto | 8.9% | 8.70 | Alternativas à anticoagulação devem ser consideradas |
| 5 | Alto | 9.1% | 12.50 | Alternativas à anticoagulação devem ser consideradas |
| >5* | Muito Alto | - | - | Alternativas à anticoagulação devem ser consideradas |
* Pontuações maiores que 5 eram muito raras para determinar o
risco, mas provavelmente ultrapassam 10%.
* Dados de risco da Lip 2011.
* Valores de risco de Pisters 2010.
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A Novel User-Friendly Score (Has-Bled) To Assess 1-Year Risk Of Major Bleeding In Patients With Atrial Fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-1100.
VALIDAÇÃO
Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80. doi: 10.1016/j.jacc.2010.09.024. Epub 2010 Nov 24.
DO AUTOR:
Por que você desenvolveu a pontuação do HAS-BLED? Houve
alguma experiência clínica que o inspirou a criar esta
ferramenta para médicos?
Aumentar a conscientização sobre a evidência de que a
anticoagulação oral é uma necessidade na grande maioria
dos pacientes com fibrilação atrial (FA), paradigmas
desatualizados para reter a anticoagulação
(por exemplo, risco de queda) e uma contraparte amigável para a
avaliação de risco de AVC (por exemplo,
CHA2DS2-VASc) apesar do risco inerente (relacionado ao
medicamento antitrombótico) de sangramento nos levou
a desenvolver o escore HAS-BLED.
Quais dicas você tem para os usuários da pontuação HAS-BLED?
Existem casos em que foi aplicado, interpretado ou usado de
forma inadequada?
A dica mais importante é usar HAS-BLED como um ponto de corte
absoluto para suspender ou retirar a anticoagulação.
Lembre-se de que, na grande maioria dos pacientes com FA, o
risco de acidente vascular cerebral (e resultado associado)
supera o risco de sangramento. Em vez disso, HAS-BLED deve ser
usado como um alarme que ajuda a minimizar o risco
potencial de sangramento, sinalizando fatores de risco que podem
ser evitados ou revertidos. Importante observar e
como um bom exemplo da função alarmbell é que o "H" no HAS-BLED
(oposto ao equivalente ao risco de AVC) não significa
histórico de hipertensão, mas se refere à pressão arterial
sistólica real (≥160 mmHg marca 1 ponto). Assim, explique a
importância do controle da pressão arterial e abaixe-a
ativamente de acordo para revertê-la como fator de risco para
sangramento maior, ou seja, perder 1 ponto de HAS-BLED e
diminuir o risco de sangramento (enquanto o risco de acidente
vascular cerebral permanece o mesmo!).
Que recomendações você tem para os profissionais de saúde
depois de terem o resultado da pontuação HAS-BLED? Há algum
ajuste ou atualização que você
faria na pontuação devido às mudanças recentes na
medicina?
O manejo antitrombótico não envolve uma decisão única e simples
de iniciar ou não medicamentos antitrombóticos.
A gestão antitrombótica tem tudo a ver com o equilíbrio contínuo
entre risco (avaliação) e comunicação. HAS-BLED
é uma ferramenta fácil de usar capaz de ambos quando se trata do
risco de sangramento importante em seus pacientes com FA.
SOBRE O AUTOR
Ron Pisters é cardiologista em Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, na Holanda. Anteriormente, ele trabalhou como pesquisador clínico, com foco em fibrilação atrial, sob a supervisão de Harry JGM Crijns no Departamento de Cardiologia da Universidade de Maastricht. Os interesses de pesquisa do Dr. Pisters incluem o manejo antitrombótico de pacientes com fibrilação atrial e a avaliação do risco individualizado de eventos embólicos e hemorrágicos.
Para visualizar as publicações do Dr. Ron Pisters, visite PubMed
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