Pacientes >40 anos de idade que chegam ao departamento de emergência com exacerbação aguda da DPOC. Não usar em pacientes ≤40 anos, pois a asma é um fator de confusão nessa população.
- Não requer informações específicas de DPOC, como VEF₁ ou Teste de Caminhada de 6 Minutos.
- As variáveis são facilmente obtidas no momento da apresentação. Requer apenas um valor laboratorial.
- Exclui pacientes que tiveram um diagnóstico primário alternativo diferente de exacerbação aguda da DPOC.
- Pode prever a necessidade de ventilação mecânica dentro de 48 horas após a admissão.
- Com base nos dados dos códigos CID-9 e DRG, que podem ser imprecisos e podem levar a viés de codificação ou codificação ascendente.
- Tanto a validação interna quanto a externa foram concluídas em coortes retrospectivas de pacientes de um banco de dados de pesquisa.
- Pode auxiliar na tomada de decisão clínica para estratificar os pacientes para um nível mais alto de atendimento, ou potencialmente observação ou alta precoce.
- Pontuações mais altas predizem quais pacientes podem necessitar de ventilação mecânica, e esses pacientes podem ser apropriados para um nível mais alto de atendimento.
- Escores mais baixos predizem quais pacientes podem não necessitar de ventilação mecânica e ter baixa mortalidade hospitalar, e esses pacientes podem ser apropriados para observação ou alta precoce.
- Com escores mais altos, pode haver maior mortalidade intra-hospitalar, risco de ventilação mecânica, tempo de internação e custo.
- A Pontuação DECAF é uma alternativa que pode ser usada para calcular a mortalidade intra-hospitalar para pacientes internados no hospital com exacerbação aguda da DPOC e pode superar o BAP-65 nesse aspecto.
BUN ≥25 mg/dL (8,9 mmol/L)
Estado mental alterado
GCS inicial < 14, ou desorientação, estupor ou coma conforme determinado pelo médico
Pulso ≥109 batimentos/min
Idade
BAP-65 não é validado em pacientes ≤40 anos (ver Quando usar).
Resultado:
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FÓRMULA
Adição dos pontos selecionados, então classe atribuída por idade:
| 0 Pontos | 1 Ponto | ||
|---|---|---|---|
| BUN ≥25 mg/dL (8,9 mmol/L) | Não | Sim | |
| Estado mental alterado | Não | Sim | |
| Pulso ≥109 batimentos/min | Não | Sim | |
| Classe | BAP | Idade | |
| I | 0 | <65 anos | |
| II | 0 | ≥65 anos | |
| III | 1 | Qualquer idade | |
| IV | 2 | Qualquer idade | |
| V | 3 | Qualquer idade |
*GCS inicial <14, ou desorientação, estupor ou coma conforme determinado pelo médico.
FATOS E NÚMEROS
| Classe BAP-65 | Mortalidade hospitalar | Necessidade de ventilação mecânica em 48 horas | Recomendação |
|---|---|---|---|
| I | 0.3% | 0.3% | Manejo de rotina da exacerbação da DPOC |
| II | 1.0% | 0.2% | Manejo de rotina da exacerbação da DPOC |
| III | 2.2% | 1.2% | Considerar ventilação não invasiva precoce e/ou cuidados na UTI |
| IV | 6.4% | 5.5% | Considerar ventilação não invasiva precoce e/ou cuidados na UTI |
| V | 14.1% | 12.4% | Considerar ventilação não invasiva precoce e/ou cuidados na UTI |
Dados da coorte de validação em Tabak 2009.
AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS
A pontuação BAP-65 original foi derivada examinando uma coorte de 88.074 pacientes do Cardinal Health Clinical Outcomes Research Database. Os pacientes estudados tinham >40 anos de idade, com diagnóstico de alta primária/principal de exacerbação aguda da DPOC (usando códigos da CID-9). Foram excluídos os pacientes com diagnóstico primário de insuficiência respiratória aguda e diagnóstico secundário de exacerbação aguda da DPOC. Os autores selecionaram quatro variáveis com maior poder discriminativo para mortalidade para criar o Escore BAP-65. O estudo original foi validado internamente e uma coorte separada no mesmo banco de dados foi usada como validação adicional.
O BAP-65 também foi validado externamente em uma coorte retrospectiva de 34.669 pacientes usando um banco de dados diferente do estudo original. Na validação externa também foram incluídos pacientes com diagnóstico primário de insuficiência respiratória aguda (no estudo original, esses pacientes foram excluídos). A validação externa descobriu que BAP-65 se correlaciona bem com mortalidade hospitalar, necessidade de ventilação mecânica, tempo de internação e custo.
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
Tabak YP, Sun X, Johannes RS, Gupta V, Shorr AF. Mortality and need for mechanical ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: development and validation of a simple risk score. Arch Intern Med. 2009;169(17):1595-602.
VALIDAÇÃO
Shorr AF, Sun X, Johannes RS, Yaitanes A, Tabak YP. Validation of a novel risk score for severity of illness in acute exacerbations of COPD. Chest. 2011;140(5):1177-1183.
VALIDAÇÃO
Shorr AF, Sun X, Johannes RS, Derby KG, Tabak YP. Predicting the need for mechanical ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: comparing the CURB-65 and BAP-65 scores. J Crit Care. 2012;27(6):564-70.
DO CRIADOR
Por que você desenvolveu a pontuação BAP-65? Houve uma experiência clínica específica ou encontro com o paciente que o inspirou a criar essa ferramenta para médicos?
Acho que estávamos interessados em desenvolver a pontuação por duas razões: uma, como um exercício puramente acadêmico, dado que temos pontuações de risco para EP e pontuações de risco para pneumonia, claramente um dos estados de doença pulmonar em que os pacientes estão mais doentes do que parecem é na DPOC. Portanto, era um buraco claro na gama de estados de doenças pulmonares críticas que não tinham alguma ferramenta de estratificação de risco pulmonar. E quando você liga isso ao fato de que a DPOC é uma das principais razões de admissão em geral, você pode entender.
Em segundo lugar, na era moderna do tratamento da exacerbação da DPOC, uma vez que existem tantos pacientes que são tratados com ventilação não invasiva, sua estratificação de risco se torna complicada, porque eles podem parecer bons no início quando você os coloca, mas na verdade não responder e depois se deteriorar. E assim, muitas pessoas que administram ventilação não invasiva em uma exacerbação da DPOC são falsamente asseguradas de que deram algo para melhorar o paciente, e isso pode não acontecer. O que eu vi são pacientes que estão doentes, mas não parecem tão doentes, são colocados em ventilação não invasiva, mas porque eles estão realmente muito mais doentes, a ventilação não invasiva é uma ponte para a pneumonia. Então, o que eles precisam é estar em ventilação não invasiva, que provavelmente é a escolha certa para a grande maioria dos pacientes, mas eles correm um risco tão alto de descompensar que provavelmente devem ser tratados na UTI, então quando eles perdem a via aérea, a intubação é muito mais tranquila.
Que recomendações você tem para os médicos depois de aplicarem o BAP-65? Você pode fazer alguma recomendação difícil para pacientes que devem ir para a UTI versus aqueles que podem ir para o chão?
Acho que varia de hospital para hospital, porque os hospitais têm recursos diferentes. No meu hospital, temos uma unidade de cuidados intermediários onde todos os nossos pacientes em ventilação não invasiva têm um terapeuta respiratório dedicado cujo trabalho é titular isso. Então eu nunca recomendaria que a pontuação fosse usada da mesma forma que no meu hospital, onde se você for colocado em ventilação não invasiva e for mandado para o chão e tiver uma enfermeira que pode não saber como titular as coisas para ajustá-la. Eu acho que muito tem que ser visto com base em quais são seus recursos. E alguns hospitais dizem que se você está em ventilação não invasiva você tem que estar na UTI, porque é o único lugar onde você tem um terapeuta respiratório dedicado. É muito importante entender quais são seus recursos e interpretar isso.
Se você trabalha em um hospital onde você faz ventilação não invasiva no andar ou na UTI e não há unidade de cuidados intermediários, e você tem alguém com um BAP Score muito alto, mesmo que pareça bom agora, ainda há 10 -20% de chance de precisarem do tubo. Eu faria com que essa pessoa fosse para a UTI e não para o andar, mesmo que ela parecesse boa o suficiente para o andar agora, porque nas próximas três horas isso pode não ser o caso.
Então é assim que eu vejo [o escore] ajudando, com aqueles pacientes de difícil triagem. Mas também vejo isso ajudando os pacientes de risco muito baixo. Recebemos pacientes internados no hospital por exacerbações da DPOC que podem ir para casa com terapia oral, seja com antibióticos, esteróides ou ambos. Às vezes, os médicos de emergência acham que ainda precisam ser internados, e isso permite que o hospitalista tenha uma discussão racional e diga que você sabe o que, essa pessoa ficará bem, não importa o que, desde que receba a terapia certa, e você pode enviá-la casa.
SOBRE O AUTOR
Andrew Shorr, MD, MPH, é diretor associado de medicina pulmonar e de cuidados intensivos e chefe da Clínica Pulmonar do MedStar Washington Hospital Center em Washington, DC. Os interesses de pesquisa do Dr. Shorr incluem patógenos resistentes e bacteremia associada à saúde, e ele publicou mais de 140 estudos originais.
Para visualizar as publicações do Dr. Andrew Shorr, visite PubMed
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