- Os pacientes que apresentam dois ou mais critérios de SIRS e uma infecção suspeita ou confirmada devem ser rastreados para sepse grave.
- Atualmente, muitas instituições encorajam ou mesmo exigem a obtenção de um nível de ácido lático nesses pacientes. Um lactato ≥ 4 mmol / L é considerado o valor de corte para o diagnóstico de sepse grave e o início da Terapia Dirigida por Objetivos Antecipados (EGDT).
- Pacientes que atendem aos critérios acima, mas são persistentemente hipotensos, apesar do início da ressuscitação com fluido intravenoso, estão em choque séptico e medidas agressivas de ressuscitação devem ser iniciadas imediatamente.
- Os critérios de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico foram escolhidos por um painel de especialistas e não derivados prospectiva ou retrospectivamente de estudos populacionais em grande escala.
- Ainda há controvérsia sobre a sensibilidade e especificidade desses critérios, embora eles tenham sido amplamente adotados para fins de pesquisa e na prática clínica.
- O SIRS é comumente usado como uma ferramenta de triagem no departamento de emergência para identificar pacientes em risco de sepse grave. No entanto, esses critérios não foram validados nesta configuração.
- O julgamento clínico continua sendo importante, pois um número significativo de pacientes que se apresentam aos departamentos de emergência atenderá aos critérios para sepse, mas não requer triagem ou tratamento adicional.
- Por exemplo, um homem saudável de 21 anos com uma doença viral pode apresentar febre e taquicardia. Embora este paciente atenda à definição de sepse, pode-se facilmente argumentar que uma investigação mais aprofundada e intervenções agressivas são provavelmente desnecessárias se o paciente estiver com boa aparência.
- O início precoce de antibióticos de amplo espectro e medidas de ressuscitação agressivas mostraram diminuir a mortalidade em pacientes com sepse grave e choque séptico. O reconhecimento precoce dessas condições é, portanto, de extrema importância.
- Os critérios de SIRS são usados principalmente como uma ferramenta de triagem para identificar pacientes que podem precisar de exames complementares para sepse e sepse grave. No departamento de emergência, é uma ferramenta de triagem que ajuda a determinar a acuidade do paciente e a identificar pacientes potencialmente sépticos e que precisam de triagem adicional.
- Sepse grave e choque séptico são universalmente aceitos como indicações para iniciar protocolos de tratamento da sepse, como a terapia direcionada a metas antecipadas.
- Ter critérios claramente definidos para SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico também é importante para padronizar a pesquisa clínica, bem como os protocolos institucionais para o manejo dessas condições.
Instruções
Nota: as definições de sepse estão evoluindo e são difíceis de finalizar sem
um padrão ouro. Esses critérios são o que é relatado e a literatura é listada, mas observe
que existem nuances para todas as definições de sepse e podem diferir localmente, regionalmente,
nacionalmente e internacionalmente, bem como em ambientes clínicos vs administrativos vs de
pesquisa. As definições de consenso da sepse-3 são freqüentemente citadas como um paradigma.
Para pacientes com menos de 18 anos, use os critérios SIRS pediátrico, sepse e choque séptico.
Critérios de SIRS (≥ 2 atende à definição de SIRS)
Temp > 38 ° C (100,4 ° F) ou < 36 ° C (96,8 ° F)
Frequência cardíaca > 90
Frequência respiratória > 20 ou PaCO₂ < 32 mm Hg
WBC > 12.000/mm³, < 4.000/mm³ ou > bandas de 10%
Critérios de sepse (SIRS + fonte de infecção)
Fonte de infecção(suspeita ou presente)
Critérios de sepse grave (disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão)
Acidose láctica, PAS < 90 ou queda de PAS ≥ 40 mm Hg do normal
Critérios de choque séptico
Sepse grave com hipotensão, apesar da ressuscitação com fluidos adequada
Critérios de Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos
Evidência de ≥ 2 órgãos falhando
Resultado:
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Resultado:
FÓRMULA
Série de perguntas sim/não
FATOS E NÚMEROS
- SIRS - 2 respostas SIM atendem aos critérios
- Critérios de sepse - 2 SIM de SIRS + Fonte suspeita de infecção
- Critérios de sepse grave - 2 SIM de SIRS + acidose láctica, SBP
- Critérios de choque séptico - 2 SIM de SIRS + Sepse grave com hipotensão
- Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos - 2 SIM de SIRS + evidência de ≥ 2 órgãos falhando
Verifique com seu próprio hospital as diretrizes de sepse, 'pacote' de sepse ou algoritmo de sepse. Duas excelentes referências de sepse (1, 2) vêm do site da EMCrit.
AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS
- Este artigo foi lançado após a primeira conferência de consenso em 1991. O objetivo desta conferência era padronizar o uso de termos como "SIRS", "sepse", "sepse grave" e "choque séptico" para facilitar o recrutamento de pacientes em testes clínicos.
- Em 2001, a Conferência Internacional de Definições de Sepse expandiu essas definições adicionando elementos adicionais, como dados laboratoriais. Veja aqui.
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55.
OUTRAS REFERÊNCIAS
Surviving Sepsis Campaign Responds to ProCESS Trial.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250–1256.
DO CRIADOR
Por que você emitiu a declaração de consenso sobre os critérios SIRS e protocolo séptico?
Houve alguma experiência clínica que o inspirou a atualizar essas diretrizes para médicos?
O American College of Chest Physicians e a Society of Critical Care Medicine convocaram a primeira
conferência de definições de sepse em 1991 para ajudar os pesquisadores a definir uma população de
pacientes sépticos graves que seriam adequados para inscrição em ensaios clínicos de novos agentes
investigacionais que foram considerados capazes para bloquear a cascata pró-inflamatória e, assim, melhorar
a sobrevida de pacientes com sepse grave e choque séptico. Para atingir esse objetivo, os participantes da
conferência pretendiam usar sinais clínicos, sintomas e estudos laboratoriais básicos prontamente disponíveis
que, então, apoiariam um diagnóstico rápido. A compensação para um grupo tão sensível de parâmetros que
alertariam os médicos sobre as manifestações iniciais de sepse grave e choque séptico era um grupo de
critérios que carecia de grande especificidade. Também foi reconhecido que os mesmos sinais clínicos,
sintomas e dados laboratoriais observados em pacientes com sepse grave e choque séptico também estavam
presentes em outras populações de pacientes criticamente enfermos com outras condições pró-inflamatórias,
como trauma, queimaduras, pancreatite, etc. portanto, decidiu definir os pacientes com infecção documentada
ou altamente suspeita que resulta em uma resposta inflamatória sistêmica como tendo sepse. Na UTI, os pacientes
com sepse costumam manifestar disfunção orgânica (sepse grave) ou choque séptico, com ou sem síndrome de disfunção
de múltiplos órgãos.
O segundo objetivo da conferência de consenso foi facilitar uma melhor comunicação na literatura e na comunicação
científica (inclusive nas rodadas), o que aumentará os esforços comparativos futuros entre os ensaios clínicos
e facilitará as comparações de resultados de populações sépticas.
Quais dicas você tem para os usuários dos critérios SIRS? Existem casos em que foram
aplicados, interpretados ou usados de forma inadequada?
Os usuários dos critérios SIRS - Sepse precisam entender que são excessivamente sensíveis para identificar pacientes
em potencial o mais cedo possível, mas os critérios carecem de especificidade. A conferência internacional de definição
de sepse de 2001 tentou aumentar a utilidade e especificidade da definição, incluindo sinais, sintomas, dados laboratoriais,
biomarcadores e parâmetros fisiológicos adicionais. Infelizmente, ainda estamos aguardando a definição clínica perfeita que
tenha alta sensibilidade e especificidade para sepse grave e choque séptico.
Por exemplo, se você acredita que o paciente tem uma infecção E atende aos critérios do SIRS, então o paciente pode estar
séptico. A infecção é provavelmente sua aplicação mais útil. A pontuação foi projetada para ser sensível, mas não
específica. Destina-se a ajudar no diagnóstico precoce. SIRS não foi projetado para ser algorítmico, como: se você tem
uma pontuação de X, você deve fazer Y. Em vez disso, é uma tabela de pontos para ver se o paciente tem ou não algum desses
critérios. Em seguida, você aplica esse resultado ao cenário clínico específico.
Que recomendações você tem para os prestadores de cuidados de saúde, uma vez que eles aplicaram os critérios SIRS?
Há algum ajuste ou atualização que você faria nos critérios, dadas as mudanças recentes na medicina?
Os investigadores continuam a refinar os critérios de SIRS - Sepse e torná-los mais úteis clinicamente. A abordagem atual
envolveu o uso de vários biomarcadores para facilitar a identificação de pacientes com alta probabilidade de infecção
bacteriana e / ou alto risco de morbimortalidade. Alguns dos biomarcadores atuais sob avaliação incluem procalcitonina,
proteína C reativa, proadrenalmodulina, BNP N-terminal e lactato.
Outros comentários? Há alguma nova pesquisa ou artigos sobre este tópico em andamento?
O futuro provavelmente incluirá refinamentos significativos nos critérios de SIRS usando biomarcadores e PCR ou nanotecnologia
para melhorar a especificidade do diagnóstico e fornecer as informações de uma forma mais rápida.
SOBRE O AUTOR
Robert A. Balk, é professor e médico em pneumologia, medicina interna e cuidados intensivos no Rush University Medical Center. Seus interesses de pesquisa incluem choque séptico, lesão pulmonar aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo e pneumonia associada à ventilação mecânica.
Para visualizar as publicações do Dr. Robert A. Balk, visite PubMed
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