Os critérios de DVT de Wells podem ser usados no ambiente ambulatorial e no departamento de emergência. Ao estratificar o risco para baixo risco (pontuação de Wells < 2) e um dímero-d negativo, o médico pode excluir a necessidade de ultrassom (US) para descartar TVP.
Os critérios de trombose venosa profunda (TVP) de Wells estratificam os pacientes para TVP.
- Há uma baixa prevalência geral de TVP em casos com pacientes com baixa suspeita clínica ( < 25%).
- A pontuação de Wells incorpora inerentemente gestalt clínica com uma pontuação de menos 2 para diagnóstico alternativo mais provável.
- As sequelas de TVP incluem embolia pulmonar (EP) e hipertensão pulmonar, que apresentam mortalidade associada de 1 a 8%.
- A anticoagulação é o tratamento básico para TVP, com seus próprios riscos associados de sangramento.
O teste tradicional para TVP envolveu múltiplos US de extremidade inferior, que estão associados a tempo e custo. A utilização dos critérios de TVP de Wells pode determinar os pacientes que, em geral, não têm TVP. Testes adicionais com dímero-d podem excluir com segurança a TVP sem a necessidade de US.
Instruções
- Nota: A pontuação Wells é menos útil em pacientes hospitalizados (Silveira PC, 2015).
- Existem algumas versões deste critério com pequenas diferenças com base no estudo; este conjunto é o mais amplamente validado, com base em Wells 2003.
Câncer ativo
Tratamento ou paliativo dentro de 6 meses
Acamado recentemente > 3 dias ou cirurgia de grande porte em 12 semanas
Inchaço da panturrilha > 3 cm em comparação com a outra perna
Medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial
Veias superficiais colaterais (não varicosas) presentes
Perna inteira inchada
Sensibilidade localizada ao longo do sistema venoso profundo
Edema de depressões, confinado à perna sintomática
Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente da extremidade inferior
DVT previamente documentado
Diagnóstico alternativo para TVP tão provável ou mais provável
Resultado:
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FÓRMULA
Adição dos pontos selecionados:
| Critério | Pontos | ||
|---|---|---|---|
| Câncer ativo | +1 | ||
| Acamado recentemente > 3 dias ou cirurgia de grande porte em 12 semanas | +1 | ||
| Inchaço da panturrilha > 3 cm em comparação com a outra perna | +1 | ||
| Veias superficiais colaterais (não varicosas) presentes | +1 | ||
| Perna inteira inchada | +1 | ||
| Sensibilidade localizada ao longo do sistema venoso profundo | +1 | ||
| Edema de depressões, confinado à perna sintomática | +1 | ||
| Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente da extremidade inferior | +1 | ||
| DVT previamente documentado | +1 | ||
| Diagnóstico alternativo para TVP tão provável ou mais provável | -2 |
Nota: existem algumas versões dos critérios com pequenas diferenças com base no estudo; este conjunto é o mais amplamente validado, com base em Wells 2003.
FATOS E NÚMEROS
| Pontuação de Wells | Grupo de risco | Prevalência de TVP |
|---|---|---|
| ≤0 | Baixo / improvável | 5% |
| 1-2 | Moderada | 17% |
| ≥3 | Alta / provável | 17-53% |
AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS
- Os critérios de Wells foram derivados de uma série de estudos de Wells et al (Wells 1995, Wells 1997, Wells 2003) em uma tentativa de estratificar o risco de TVP em pacientes ambulatoriais sintomáticos, uma vez que, na época, o diagnóstico clínico de TVP era considerado imprecisas, levando ao uso excessivo de imagens confirmatórias.
- Wells 2003 pegou 1.096 pacientes ambulatoriais com preocupação com TVP e os randomizou em dois grupos após a aplicação dos Critérios de Wells para TVP. 520 eram o controle e tinham um ultrassom, 562 foram testados com um dímero-d. Se o dímero fosse positivo, esses pacientes também recebiam um US. Se negativo, nenhum US foi realizado. 16% do grupo controle e 15,5% do grupo teste apresentaram TVP ou EP, resultando em uma incidência geral de 15,7%.
- Dos 520 pacientes de controle, 279 foram considerados TVP improvável, e 241 eram TVP provável. 16 (5,7%) dos pacientes improváveis tiveram TVP ou EP. No grupo controle em geral, 6 (1,4%) pacientes inicialmente descartados tiveram diagnóstico de TVP no seguimento de 3 meses.
- Dos 562 pacientes no grupo do dímero d, 315 foram considerados improváveis e 247 considerados prováveis de ter TVP. 71 (28,7%) do grupo provável tiveram TVP. 38,8 por cento do grupo improvável tinha um dímero D negativo e não foi submetido a testes adicionais. 2 desses pacientes (0,4%) tiveram TVP confirmada em 4 e 14 dias de acompanhamento. O valor preditivo negativo do dímero-d foi de 96,1%.
- Esse algoritmo foi então apoiado por Scarvelis e Wells em 2006 (Scarvelis 2006).
- Uma revisão sistemática (Wells 2006) foi realizada em 2006, que avaliou 14 estudos com 8.239 pacientes que usaram o escore de Wells para prever o risco de TVP e avaliaram a incidência de TVP em associação com dímero-d de sensibilidade moderada ou alta. Isso tem sido utilizado pelos médicos do American College of Chest para fornecer diretrizes para a avaliação da TVP.
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345(8961):1326-30.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-8.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003 Sep 25;349(13):1227-35.
VALIDAÇÃO
Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ. 2006 Oct 24;175(9):1087-92. Review. Erratum in: CMAJ. 2007 Nov 20;177(11):1392.
OUTRAS REFERÊNCIAS
Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006 Jan 11;295(2):199-207. Review.
Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson M.D., Kearon C, Schunemann HJ, Crowther M, Pauker SG, Makdissi R, Guyatt GH. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, Piazza G, Benson CB, Khorasani R. Performance of Wells Score for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med. 2015 Jul;175(7):1112-7. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.1687.
SOBRE O AUTOR
Phil Wells, MD, MSc, é professor e chefe do Departamento de Medicina da Universidade de Ottawa. Ele também faz parte da faculdade de medicina e é cientista sênior do Ottawa Hospital Research Institute. Dr. Wells pesquisa tromboembolismo, trombofilia e risco de sangramento de longo prazo em pacientes em uso de anticoagulantes.
Para visualizar as publicações do Dr. Phil Wells, visite PubMed
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