Pacientes com HASa.
- A Escala de Graduação de Fisher foi originalmente projetada para prever o risco de vasoespasmo arterial cerebral em pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática (HASa) com base na distribuição radiográfica da hemorragia subaracnóidea.
- A escala de Fisher é inteiramente radiográfica e normalmente determinada na apresentação.
- Taxas variáveis de vasoespasmo correspondentes a cada grau de Fisher foram relatadas em estudos; portanto, a escala não deve ser usada para citar uma probabilidade exata d e vasoespasmo ou isquemia cerebral tardia (DCI).
- A escala de Fisher também NÃO deve ser usada como o único ponto de dados clínicos para tomar decisões sobre gestão médica ou objetivos de cuidados.
Pontos a ter em mente:
* A escala de Fisher tem uma série de deficiências:
- Ele não considera o efeito de sangue subaracnóideo cisternal espesso ou hemorragia intraventricular (IVH), que são fatores de risco conhecidos para vasoespasmo (Claassen et al 2001, Wilson et al 2012). Por esta razão, a Escala de Graduação de Fisher Modificada é frequentemente preferida por muitos profissionais de cuidados neurocríticos.
- Os graus mais altos da escala de Fisher não necessariamente se correlacionam com o aumento da probabilidade de vasoespasmo. Estudos mostram pouca ou nenhuma diferença entre os graus 1 e 2 (Claassen 2001), e que o grau 4 está associado a uma menor taxa de vasoespasmo clínico do que o grau 3 (Fisher 1980 e 1983, Smith 2005, Frontera 2006, Kramer 2008).
- A escala Fisher original foi desenvolvida com base em medições em papel impresso de um scanner EMI CT de baixa resolução, que não refletia a espessura real da HAS. Na realidade, a maioria dos HAS tem espessura > 1 mm, então os Graus 1 e 2 são raros. (Rosen 2005)
* A escala NÃO se aplica à HAS por trauma, malformações arteriovenosas, angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses venosas corticais ou sinusais, aneurismas micóticos ou êmbolos sépticos com transformação hemorrágica.
- O vasoespasmo angiográfico ocorre em pelo menos 50% dos pacientes com HASa e frequentemente resulta em DCI, que ocorre em até 46% de todos os pacientes com HASa e pode causar consequências neurológicas devastadoras e/ou morte (Claassen 2001).
- Como o vasoespasmo geralmente ocorre entre 4 e 14 dias (“janela de vasoespasmo”) após o início da HSA, a escala de Fisher pode permitir que o tratamento preventivo oportuno para vasoespasmo e DCI seja iniciado (Fisher 1983).
- Apesar de suas deficiências bem documentadas, a escala de classificação de Fisher continua sendo amplamente utilizada e bem conhecida em comunidades de cuidados intensivos e cuidados neurocríticos.
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FÓRMULA
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FATOS E NÚMEROS
Interpretação da pontuação:
| Grau Fisher | Sangue na TC* | Risco de vasoespasmo | |
|---|---|---|---|
| I | Nenhum HSA detectado | Baixo (intervalo 0-21%) | |
| II | Camada difusa ou vertical de sangue subaracnóideo < 1 mm de espessura | Baixo (intervalo 0-25%) | |
| III | Coágulo localizado e/ou camada vertical dentro do espaço subaracnóideo > 1mm de espessura | Baixo a alto (intervalo 23-96%) | |
| IV | HIC ou IVH com HAS difusa ou sem HSA | Baixo a moderado (intervalo 0-35%) |
*As medições foram feitas em exames de TC EMI impressos. As medições não foram dimensionadas para a espessura real.
AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIAS
O estudo seminal de C. Miller Fisher de 47 pacientes com HASa
foi um estudo retrospectivo de centro único que graduou a
quantidade/distribuição de sangue subaracnóideo e registrou a
taxa de vasoespasmo angiográfico e clínico. Embora o
vasoespasmo angiográfico fosse comum, a hemorragia subaracnóidea
espessa (maior que 1 mm de espessura) se correlacionou com uma
alta taxa de vasoespasmo clínico (Fisher 1980).
* Taxas de vasoespasmo radiográfico (Fisher 1980):
- Grau 1: 36%
- Grau 2: 43%
- Grau 3: 100%
- Grau 4: 40%
- Grau 1: 0%
- Grau 2: 0%
- Grau 3: 96%
- Grau 4: 0%
* Taxas de vasoespasmo clínico (Kistler 1983):
- Grau 1: 0%
- Grau 2: 14%
- Grau 3: 86%
- Grau 4: 0%
* Taxas de vasoespasmo clínico (Smith 2005)
- Grau 1: 0%
- Grau 2: 24%
- Grau 3: 28%
- Grau 4: 19%
* A revalidação da escala de Fisher mostrou as seguintes taxas de vasoespasmo clínico:
- Grau 1: 21%
- Grau 2: 25% (OU não estatisticamente significativo)
- Grau 3: 37%
- Grau 4: 35% (tendência OR para estatisticamente significativa)
Um estudo retrospectivo de um único centro de 237 pacientes com HASa mostrou que os pacientes Fisher 3 tinham chances significativamente maiores de vasoespasmo clínico e infarto cerebral do que os pacientes Fisher 1 ou Fisher 2 (OR 6,9 e OR 14,3, respectivamente). Os pacientes de Fisher 4 apresentaram riscos maiores, mas não estatisticamente significativos, de todos os 3 desfechos. (Kramer 2008)
* O grau 3 de Fisher, mas não outros graus de Fisher, parece estar significativamente associado a complicações isquêmicas tardias do vasoespasmo.
* Taxas de vasoespasmo clínico:
- Grau 1: 0%
- Grau 2: 7%
- Grau 3: 35%
- Grau 4: 12%
- Uma análise retrospectiva de um único centro de 292 pacientes com HASa descobriu que as escalas de Fisher e Fisher modificada estavam significativamente correlacionadas com infarto radiográfico, mas um aumento no grau da escala de Fisher teve uma maior razão de chances associada ao infarto. (Woertgen 2003)
- Um estudo retrospectivo, em um único centro, mostrou que, em comparação com pacientes sem HAS, apenas os pacientes com pontuação na escala de Fisher de 3 (RR 3,2) ou 4 (RR 14,8) tiveram risco aumentado de desfecho regular/ruim ou morte, enquanto Fisher grau 1 e 2 pacientes não (Ogilvy 1998).
-
Uma análise retrospectiva de 2.055 pacientes com HASa
mostrou que os resultados cirúrgicos não diferiram entre os
pacientes grau 1 e 2 de Fisher.
(Osawa M 2001)
Na análise multivariada do mesmo estudo, pacientes com grau de Fisher >3 tiveram resultados cirúrgicos ruins. (Osawa M 2001) - Um estudo retrospectivo de centro único de 237 pacientes com HASa mostrou que os pacientes de Fisher 3 tinham chances significativamente maiores de desfecho neurológico ruim do que os pacientes de Fisher 1 ou Fisher 2 (OR 11,9). Isso sugere que o grau 3 de Fisher, mas não outros graus de Fisher, pode ter valor prognóstico em relação ao resultado neurológico ruim. (Kramer 1998)
- Um estudo de centro único que examinou os preditores de resultado cirúrgico na HASa mostrou que a escala de Fisher teve um alto grau de concordância interobservador (k=0,9) (Ogilvy 1998).
- Um estudo retrospectivo unicêntrico analisando 59 exames de TC em HAS mostrou que a concordância interobservador para a escala de graduação de Fisher foi moderada (k=0,63), principalmente devido a diferenças na determinação de HIV ou coágulo subaracnóideo. (Svensson 2005)
LITERATURA
ORIGINAL/REFERÊNCIA PRIMÁRIA
Fisher C, Kistler J, Davis J. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9.
VALIDAÇÃO
Kistler JP, Crowell RM, Davis KR, Heros R, Ojemann RG, Zervas T, Fisher CM. The relation of cerebral vasospasm to the extent and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: a prospective study. Neurology. 1983; 33(4): 424-36.
Smith ML, Abrahams JM, Chandela S, Smith MJ, Hurst RW, Le Roux PD. Subarachnoid hemorrhage on computed tomography scanning and the development of cerebral vasospasm: the Fisher grade revisited. Surg Neurol. 2005; 63:229-234; discussion 234-225.
Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, Wartenberg KE, Temes R, Connolly ES, Loch Macdonald R, Mayer SA. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid haemorrhage: the modified Fisher scale. Neurosurgery. 2006; 58(7): 21-27.
Kramer AH, Hehir M, Nathan B, Gress D, Dumont AS, Kassell NF, Bleck TP. A comparison of 3 radiographic scales for the prediction of delayed ischemia and prognosis following subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery. 2008; 109:199-207
OUTRAS REFERÊNCIAS
Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, Bates J, Du YE, Copeland D, Connolly ES, Mayer SA. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke. 2001; 32 (9): 2012-2020.
Ogilvy CS, Carter BS. A Proposed Comprehensive Grading System to Predict Outcome for Surgical Management of Intracranial Aneurysms. Neurosurgery. 1998; 42(5): 959-968.
Woertgen C, Ullrich OW, Rothoerl RD, Brawanski A. Comparison of the Claassen and Fisher CT classification scale to predict ischemia after aneurysmatic SAH? Central European Neurosurgery. 2003; 64(3):104-108.
Svensson E, Starmark JE, Ekholm S, von Essen C, Johansson A. Analysis of interobserver disagreement in the assessment of subarachnoid blood and acute hydrocephalus on CT scans. Neurol Res. 1996; 18(6):487-494.
Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid Grading Scales: A Systematic Review. Neurocritical Care. 2005;2:110-118.
Osawa M, et al. Results of direct surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage: outcome of 2055 patients who underwent direct aneurysm surgery and profile of ruptured intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 2001;143(7):655-63; discussion 663-4.
SOBRE O AUTOR
Charles Miller Fisher, MD, (m. 2014), foi Professor Emérito da Harvard Medical School, onde passou 50 anos como professor e clínico. Ele era um pesquisador ativo em neurologia de acidente vascular cerebral e é creditado com a identificação e nomeação de ataques isquêmicos transitórios (TIA). Ele foi um dos fundadores do Massachusetts General Hospital Stroke Service e foi introduzido no Canadian Medical Hall of Fame.
Para visualizar as publicações do Dr. C. Miller Fisher, visite PubMed
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